Inschrijven

PraktijkinformatieInschrijven

Inschrijven

Inschrijven kan alleen als u hier net bent komen wonen en nog niet ingeschreven bent bij een huisarts.

Inschrijfformulier

Huisarts

Datum aanmelding

Geslacht

Voorletters

Roepnaam

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Burgerservice nr. (BSN)

Legitimatie

Legitimatie nr.

Adres

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

Telefoon 1

Telefoon 2

Verzekering

Polisnummer

Apotheek

Naam vorige huisarts

Adres vorige huisarts

Plaats vorige huisarts

Indien u samenwoont met iemand die al bij ons ingeschreven staat graag naam en geboortedatum noteren.

Naam partner

Geboortedatum

Gebruikt u medicijnen?

Ja Nee

Belangrijke gegevens/opmerkingen over uw gezondheid

Gaat u akkoord met aanmelding bij het Landelijk Schakelpunt (LSP), voor inzage van uw dossier op onze huisartsenpost (zie voor informatie www.volgjezorg.nl)?

Ja Nee

Gaat u akkoord met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts?

Ja Nee

Kinderen tot 12 jaar kunnen gelijk met een ouder worden ingeschreven, oudere kinderen dienen zelf een volledig inschrijfformulier in te vullen. Klik hier om een kind tot 12 jaar toe te voegen.

Kind toevoegen

Ik ga akkoord met de

Inschrijven

Inschrijven

Inschrijfformulier

kind

Praktijknummer

Receptenlijn

Huisartsenpost